ПЕРЕВЕРНИТЕ
УСТРОЙСТВО

Ваше сообщение отправлено!

Сообщение о нежелательном явлении – для пациентов

* - Поля, обязательные для заполнения
Формат ввода любой даты ДД.ММ.ГГГГ
Если Вы хотите сообщить информацию по вопросам качества (о фальсифицированной, недоброкачественной или контрафактной) продукции компании Фармстандарт, просим Вас заполнить и отправить Анкету по качеству или обратиться в контакт-центр по бесплатному номеру 8-800-100-95-59
Информация о пациенте
Инициалы: *
Возраст (полных лет): *
Пол: *
Регион:
Информация о подозреваемом препарате
Информация о пациенте
Название препарата: *
Форма выпуска: *
Производитель
Заболевание, для лечения/профилактики которого принимался препарат *
Дата начала приема препарата *
Дата начала приема препарата
Дата начала нежелательного явления *
Дата окончания нежелательного явления
Описание нежелательного явления (симптомы, результаты лабораторных исследований) *
Вложение
 
Обзор
Информация об отправителе
Информация об отправителе *
Инициалы отправителя
Предпочтительный способ обратной связи *
Введите символы, изображённые на картинке: *


Сайт использует "COOKIES"
Этот сайт использует «cookies» и собирает следующие данные в целях улучшения его работы (Google Analytics): IP-адрес компьютера, страна, дата и время посещения, тип браузера, тип операционной системы, модель мобильного устройства, тип мобильного устройства. Условия использования и порядок отключения смотрите здесь.
Для продолжения работы с сайтом нажмите: «Согласен (на)».
Согласен (на)
Если Вы не согласны с условиями нажмите «Отказаться»