Сообщение о нежелательном явлении – для пациентов

* - Поля, обязательные для заполнения
Формат ввода любой даты ДД.ММ.ГГГГ
Если Вы хотите сообщить информацию по вопросам качества (о фальсифицированной, недоброкачественной или контрафактной) продукции компании Фармстандарт, просим Вас заполнить и отправить Анкету по качеству или обратиться в контакт-центр по бесплатному номеру 8-800-100-95-59
Информация о пациенте
Инициалы: *
Возраст (полных лет): *
Пол: *
Регион:
Информация о подозреваемом препарате
Информация о пациенте
Название препарата: *
Форма выпуска: *
Производитель
Заболевание, для лечения/профилактики которого принимался препарат *
Дата начала приема препарата *
Дата начала приема препарата
Дата начала нежелательного явления *
Дата окончания нежелательного явления
Описание нежелательного явления (симптомы, результаты лабораторных исследований) *
Вложение
 
Обзор
Информация об отправителе
Информация об отправителе *
Инициалы отправителя
Предпочтительный способ обратной связи *
Введите символы, изображённые на картинке: *