ПЕРЕВЕРНИТЕ
УСТРОЙСТВО

Ваше сообщение отправлено!

Сообщение о нежелательном явлении – для специалистов

* - Поля, обязательные для заполнения
Формат ввода любой даты ДД.ММ.ГГГГ
Если Вы хотите сообщить информацию по вопросам качества (о фальсифицированной, недоброкачественной или контрафактной) продукции компании Фармстандарт, просим Вас заполнить и отправить Анкету по качеству или обратиться в контакт-центр по бесплатному номеру 8-800-100-95-59
Сообщение: *


Информация о пациенте
Инициалы: *
Возраст: *
Пол: *


Вес (кг):
Рост (см):
Лечение:


Информация о заполняющем форму
Источник: *
Другое:
Ф.И.О.: *
Адрес:
Телефон: *
Email: *
Лекарственное средство, предположительно вызвавшее НЯ
Торговое название: *
МНН: *
Показания для назначения данного препарата:
Путь введения:
Суточная доза:
Срок годности препарата:
Серия:
Дата начала приема препарата:
Дата прекращения приема препарата:
Инофрмация о производителе:
НЯ, предположительно связанные с приемом ЛС
Фактический термин НЯ (симптомы):
Дата начала НЯ: *
Дата окончания НЯ (длительность):
Исход:
Тяжесть НЯ: *
Принятые меры: *
Связь подозреваемого ЛС с возникновением НЯ
По мнению специалиста:
Дополнительная информация о НЯ
Если есть возможность, предоставьте, пожалуйста, любую дополнительную информацию о НЯ, о любой проведенной терапии, проведенных исследованиях:
Серьезность НЯ
Является ли НЯ серьзным:


Серьезное НЯ:
В случае смерти
Дата смерти:
Причина смерти:
Проводилась ли аутопсия:


Сопутствующая терапия в течение последних 3 месяцев (включая препараты и БАДы, которые Вы принимаете самостоятельно)
Международное непатентованное название:
Оригинальное название:
Путь введения:
Дата начала терапии:
Дата прекращения терапии:
Показания:
Международное непатентованное название:
Оригинальное название:
Путь введения:
Дата начала терапии
Дата прекращения терапии
Показания:
Международное непатентованное название:
Оригинальное название:
Путь введения:
Дата начала терапии:
Дата прекращения терапии:
Показания:
Анамнез /сопутствующие заболевания
Анамнез /сопутствующие заболевания:
Вредные привычки:
Аллергические реакции на прием лекарств:
Введите символы, изображённые на картинке: *


Сайт использует "COOKIES"
Этот сайт использует «cookies» и собирает следующие данные в целях улучшения его работы (Google Analytics): IP-адрес компьютера, страна, дата и время посещения, тип браузера, тип операционной системы, модель мобильного устройства, тип мобильного устройства. Условия использования и порядок отключения смотрите здесь.
Для продолжения работы с сайтом нажмите: «Согласен (на)».
Согласен (на)
Если Вы не согласны с условиями нажмите «Отказаться»